MAHASISWA PSIK NGEBLOG: 2009

Sabtu, 06 Juni 2009

Sesuatu 'Tuk Direnungkan Selalu

Mu'jizat Qur'an & Sunnah

Wudhu Mencegah Terjadinya Berbagai Penyakit Kulit

قال رسول الله صلى الله عليه وسلم: ((من توضأ فأحسن الوضوء خرجت خطاياه من جسده حتى تخرج من تحت أظفاره )) رواه مسلم.

Rasulullah bersabda, "Barangsiapa berwudhu dengan membaguskan wudhu'nya, maka keluarlah dosa-dosanya dari kulitnya sampai dari kuku jari-jemarinya". HR. Muslim.

وقال أيضا: ((إن أمتي يدعون يوم القيامة غرا محجلين من آثار الوضوء، فمن استطاع منكم أن يطيل غرته فليفعل )) متفق عليه.

Rasulullah bersabda, "Sungguh ummatku akan diseru pada hari kiamat dalam keadaan bercahaya karena bekas wudhu'nya, (Abu Hurairah menambahkan) maka siapa yang mampu melebihkan panjang sinar pada tubuhnya, maka lakukanlah. (HR. Bukhari dan Muslim).

Ilmu kontemporer menetapkan -setelah melalui percobaan mikroskopi terhadap tumbuhnya mikroba pada orang yang berwudhu' secara teratur dan juga kepada yang tidak teratur- bahwasannya orang yang selalu berwudhu maka mayoritas hidung mereka menjadi bersih, tidak terdapat berbagai mikroba. Oleh karena itu, adanya mikroba yang menempel pada mereka hilang sama sekali ketika mereka membersihkan hidung, dibandingkan dengan orang yang tidak berwudhu' maka tumbuh pada hidung mereka berbagai mikroba dalam jumlah yang besar yang termasuk jenis mikroba berbentuk bulat dan berklaster yang sangat berbahaya ... dan mikroba yang cepat menyebar dan berkembang-biak ... dan mikroba lainnya yang menyebabkan banyak terjadinya berbagai penyakit. Dan sudah jelas bahwasannya proses keracunan itu terjadi adanya perkembangan berbagai mikroba yang berbahaya bagi rongga hidung, kemudian sampai ke tenggorokan untuk kemudian terjadi berbagai peradangan dan penyakit, apalagi jika sampai masuk ke peredaran darah!!

Oleh karena itu, disyari'atkan untuk melakukan istinsyaaq (menghirup air ke dalam hidung) sebanyak 3 kali kemudian menyemburkannya (tetap dengan hidung) setiap kali wudhu. Adapun berkumur-kumur itu dimaksudkan untuk menjaga kebersihan mulut dan kerongkongan dari peradangan dan pembusukan pada gusi, serta menjaga gigi dari sisa-sisa makanan yang menempel gigi. Dan sudah terbukti secara ilmiah bahwa 90% orang yang mengalami kerusakan gigi jika saja mereka mau perhatian terhadap kebersihan mulutnya ketika dahulu rusak gigi-gigi mereka, dan adanya pembusukan yang terjadi disebabkan oleh makanan dan air liur dan bercampur dalam perut dan menuju ke darah. Dan dari darah itulah kemudian menyebar ke seluruh organ dan kemudian menyebabkan berbagai penyakit.

Dan sungguh, berkumur-kumur akan menyegarkan berbagai organ yang ada di wajah dan menjadi cerah. Dan uji-coba ini belum pernah dikemukakan oleh para dosen olah raga kecuali sedikit. Hal ini karena mereka hanya memperhatikan kepada organ-organ tubuh yang besar. Dan membasuh wajah dan kedua tangan sampai siku, serta kedua kaki memberikan manfaat untuk menghilangkan debu-debu dan berbagai bakteri, apalagi dengan membersihkan badan dari keringat dan kotoran lainnya yang keluar melalui kulit.

Dan juga, sudah terbukti secara ilmiah tidak akan menyerang kulit manusia kecuali apabila kadar kebersihan kulitnya rendah. Sebab manusia apabila lama beraktivitas tanpa membasuh anggota badanya, maka kulit akan mengalami berbagai peradangan yang menyerang permukaan kulit, seperti kudis. Dan kudis ini menyerang ujung jari-jari yang sebagian besar tidak dalam keadaan bersih, sehingga masuklah berbagai mikroba ke dalam kulit.

Oleh karena itu, bertumpuk-tumpuknya peradangan sangat mengundang mikroba untuk berkembang-biak dan menyebar. Maka, wudhu' telah mendahului Ilmu Pektrologi modern dan para pakar yang menggunakan karantina sebagai media untuk mengetahui berbagai mikroba dan jamur-jamur yang menyerang kulit orang-orang yang tidak suka dengan kebersihan, dimana kebersihan ini semakna dengan wudhu dan mandi dan dengan uji-coba dan penelitian.

Penelitian dan uji coba ini memberikan manfaat yang lain:

Bahwa kedua tangan banyak membawa mikroba yang terkadang berpindah ke mulut atau hidung apabila tidak dibasuh. Oleh karena itu, sangat ditekankan untuk membersihkan kedua tangan terlebih dahulu sebelum melakukan wudhu'. Dan ini menambah jelas kepada kita sabda Rasulullah:

(( إذا استيقظ أحدكم من نوميه فلا يغمس يده في الإناء حتى يغسلها ثلاثا ))

Apabila salah seorang diantara kalian bangun dari tidur, maka janganlah mencelupkan kedua tangannya ke bejana (tempat air) sebelum mencucinya terlebih dahulu tiga kali.

Dan sudah terbukti juga bahwa peredaran darah pada organ tangan bagian atas dan lengan bawah serta organ-organ bagian bawah seperti kedua kaki dan kedua betis adalah organ-organ yang paling lemah dibandingkan organ tubuh lainnya karena jauhnya dari pusat peredaran darah, jantung. Maka apabila kita membasuhnya diserta menggosoknya, maka akan menguatkan peredaran darah pada organ-organ tersebut sehingga membantu kita menambah tenaga dan vitalitas. Dan dari itu semua, maka terketahuilah mukjizat disyari'atkannya wudhu' di dalam Islam. (Sumber: Al-I'jaaz Al-Ilmiy fii Al-Islam wa Al-Sunnah Al-Nabawiyah) Muhammad Kamil Abd Al-Shomad

Dr. Ahmad Syauqy Ibrahim, Anggota Ikatan Dokter Kerajaan Arab Saudi di London dan Penasihat Penderita Penyakit Dalam dan Penyakit Jantung mengatakan, "Para Pakar sampai berkesimpulan bahwa mencelupkan anggota tubuh ke dalam air akan bisa mengembalikan tubuh yang lemah menjadi kuat, mengurangi kekejangan menjadi rileks syaraf-syaraf dan otot, hilangnya kenaikan detak jantung dan nyeri-nyeri otot, kecemasan, dan insomnia (susah tidur)". Hal ini dikuatkan oleh salah seorang pakar dari Amerika dengan ucapannya, "Air mengandung kekuatan magis, bahkan membasuhkan air ke wajah dan kedua tangan -yang dimaksud adalah aktivitas wudhu'- adalah cara yang paling efektif untuk relaksasi (menjadikan badan rileks) dan menghilangkan tensi tinggi (emosi).

Sungguh, Maha Suci Allah Yang Maha Agung ...

MIOKARD INFARK

PENGERTIAN

Miokard infark adalah kematian otot jantung yang diakibatkan oleh kekurangan aliran darah atau oksigen. Penyebabnya adalah penyempitan atau sumbatan pembuluh darah koroner.

PATHOFISIOLOGI

ISKEMIA

Kebutuhan akan oksigen yang melebihi kapasitas suplei oksigen oleh pembuluh darah yang terserang penyakit menyebabkan iskemia miokardium lokal. Pada iskemia yang bersifat sementara akan menyebabkan perubahan reversibel pada tingkat sel dan jaringan, dan menekan fungsi miokardium sehingga akan mengubah metabolisme yang bersifat aerob menjadi metabolisme anaerob.Pembentukan fosfat berenergi tinggi akan menurun.Hasil akhir metabolisme anaerob yaitu asam laktat akan tertimbun sehingga pH sel menurun.

INFARK

Iskemia yang berlangsung lebih dari 30 - 45 menit akan menyebabkan kerusakan seluler yang irreversibel dan kematian otot atau nekrosis.Bagian miokardium yang mengalami infark akan berhenti berkontraksi secara permanen. Jaringan yang mengalami infark dikelilingi oleh daerah iskemia.

Infark miokardium biasanya menyerang ventrikel kiri, infark transmural mengenai seluruh tebal dinding miokard, sedangkan infark subendokardial nekrosisnya hanya terjadi pada bagian dalam dinding ventrikel. Letak infark berkaitan dengan penyakit pada daerah tertentu dalam sirkulasi koroner, misalnya infark anterior dinding anterior disebabkan karena lesi pada ramus desendens anterior arteria koronaria sinistra, infark dinding inferior biasanya disebsbkan oleh lesi pada arteria coronaria kanan.

GEJALA KLINIS

Nyeri dada restrofernal seperti diremas-remas atau tertekan.

· Nyeri dapat menjalar ke langan (umumnya ke kiri), bauhu, leher, rahang bahkan ke punggung dan epigastrium. Nyeri berlangsung lebih lama dari angina pektoris biasa dan tak responsif terhadap nitrogliserin.

Bunyi jantung kedua yang pecah paradoksal, irama gallop.

· Krepitasi basal merupakan tanda bendungan paru-paru.

· Takikardi Sesak napas

· Kulit yang pucat Pingsan

· Hipotensi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

· Elektrokardiografi (EKG) : Adanya gelombang patologik disertai peninggian segmen ST yang konveks dan diikuti gelombang T yang negatif dan simetrik. Yang terpenting ialah kelainan Q yaitu menjadi lebar (lebih dari 0,04 sec) dan dalam (Q/R lebih dari 1/4).

· Laboratorium :

1. Creatin fosfakinase (CPK) .

2. SGOT (Serum Glutamic Oxalotransaminase Test)

3. LDH (Lactic De-hydroginase).

TINDAKAN PENGOBATAN

· Nitrogliserin

· Propranol

· Digitalis

· Diuretik

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian.

a. Kualitas Chest Pain : berdentum-dentum, tertikam, rasa menyesakkan nafas atau seperti tertindi barang berat.

b. Lokasi dan radiasi : retrosternal dan prekordial kiri, radiasi menurun ke lengan kiri bawah dan pipi, dagu, gigi, daerah epigastrik dan punggung.

c. Faktor pencetus : mungkin terjadi saat istirahat atau selama kegiatan.

d. Lamanya dan factor-faktor yang meringankan : berlangsung lama, berakhir lebih dari 30 menit, tidak menurun dengan istirahat, perubahan posisi ataupun minum Nitrogliserin.

e. Tanda dan gejala : Cemas, gelisah, lemah sehubungan dengan keringatan, dispnea, pening, tanda-tanda respon vasomotor meliputi : mual, muntah, pingsan, kulit dinghin dan lembab, cekukan dan stress gastrointestinal, suhu menurun.

f. Pemeriksaan fisik : mungkin tidak ada tanda kecuali dalam tanda-tanda gagalnya ventrikel atau kardiogenik shok terjadi.

g. Parameter Hemodinamik : penurunan PAP, PCNP, SVR, CO/CI.

h. RV Infraction : peningkatan RAP, SVR, penurunan PAP, PCWP, CO/CI.

2. Diagnosa Keperawatan.

a. Pain sehubungan dengan ketidakseimbangan suplai O₂ dengan tuntutan kebutuhan miokard.

b. CO menurun sehubungan dengan factor-faktor elektrik (disritmia), penurunan kontraksi miokard, kelainan struktur (disfungsi muskulus papilari dan ruptur septum ventrikel.

c. Kecemasan meningkat sehubungan dengan perasaan atau nyata-nyata keutuhan tubuh terancam.

3. Perencanaan.

Tujuan :

1. Pasien akan mengungkapkan nyeri berkurang.

2. Pasien akan mendemonstrasikan keadaan jantung yang stabil atau baik.

3. Paien akan mendemonstrasikan kecemasannya berkurang.

Diagnosa Keperawatan 1

a. Kaji orisinal pain : lokasi, lamanya, radiasi, terjadinya gejala baru.

Rasional : Episode yang lama dari Myokardial Ischemia dihubungkan dengan akut MI. Pada pasien dengan MI, pain yang berlangsung terus memberi infark yang luas.

b. Kaji dan menggambarkan angina dan kegiatan – kegiatan sebelumnya yang menyebabkan pain.

Rasional : Menentukan factor prncetus.

c. Buat 12 lead ECG selama anginal pain episode.

Rasional : Untuk mendokumentasikan tanda – tanda iskami vs infrak. Menentukan luasnya infark.

d. Kaji tanda – tanda hipoxemia : beri terapi O₂ jika perlu.

Rasional : Hipoxemia mungkin akibat dari ventilasi pervusi yang abnormal. Bila tidak ada hipoxemia, memberi tambahan o₂ meningkat untuk melayani myocardium.

e. Beri obat sesuai petunjuk : Netrates (short acting)., IV nitorglycerin. Morphin sulfate 4 – 6 mg IV. Kaji dan catat respon.

Rasional : Nitrates mengurangi pain lewat venoarterial dilatrasi. Morphine mengurangi sakit dengan mengurangi respon otonom (saraf).

f. Memepertahankan istirahat untuk 24 – 30 jam selama episode sakit.

Rasional : Menghemat konsumsi O₂ myocard.

g. Periksa BP, pulse pernapasan selama episode sakit dan setelah minum obat.

Rasional : Monitor tanda – tanda hipotensi, yang mungkin menggambarkan hipoperfusi atau side efek nitrates.

Diagnosa Keperawatan 2

1. Kaji dan lapor tanda penurunan CO.

Rasional : Kejadian mortality dan morbidity sehubungan dengan MI yang lebih dari 24 jam pertama.

2. Monitor dan catat ECG secara continue untuk mengkaji rate, ritme dan setiap perubahan per 2 atau 4 jam atau jika perlu. Buat ECG 12 lead.

Rasional : Ventrikal vibrilasi sebab utama kematian akibat MI akut terjadi dalm 4 – 12 jam I dari terjadinya serangan. ECG 12 lead mengidentufikasi lokasi MI.

3. Kaji dan monitor tanda vital dan parameter hemodinamik per 1 – 2 jam atau indikasi karena keadan klinik.

Rasional : Mendeteksi terjadinya disfungsi myocard karena komplikasi.

4. Mempertahankan bed rest dengan kepala tempat tidur elevasi 30⁰ selama 24 – 48 jam pertama.

Rasional : Untuk mengurangi tuntutan kebutuhan 0₂ myocard.

5. Mulai pasang IV line.

Rasional : Siap membantu pengaturan pemmberian obat – obat IV.

6. Memberi obat – obatan arythemia, nitrat. Beta blocker.

Rasional : Mengurangi luasnya infrak dengan perfusi kembali otot – otot jantung yang iskhemia.

Diagnosa Keperawatan 3

1. Kaji tanda – tanda dan ekspresi verbal dari kecemasan.

Rasional : Level kecemasan berkembang ke panik yang merangsang respon simpatik dengan melepaskan katekolamin. Yang mengkontribusikan peningkatan kebutuhan O₂ myocard.

2. Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat. Memberi obat – obatan yang sedatif sesuai pesanan.

Rasional : Mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu.

3. Temani pasien selama periode kecemasan tinggi beri kekuatan, gunakan suara tenang.

Rasional : Pengertian yang empati merupakan pengobatan dan mungkin meningkatkan kemampuan copyng pasien.

4. Berikan penjelasan yang singkat dan jelas untuk semua prosedur dan pengobatan.

Rasional : Memberi informasi sebelum prosedur dan pengobatan meningkatkan komtrol diri dan ketidak pastian.

5. Ijinkan anggota keluarga membantu pasien, bila mungkin rujuk ke penasihat spiritual

Rasional : Penggunaan support system pasien dapat meningkatkan kenyamanan dan mengurangi kelengangan.

6. Mendorong pasien mengekspresikan perasaan perasaan, mengijinkan pasien menangis.

Rasional : Menerima ekspresi perasaan membantu kemampuan pasien untuk mengatasi ketidak tentuan pasien dan ketergantungannya.

7. Mulai teknik relaksasi contoh : nafas dalam, visual imergery, musik – musik yang lembut.

Rasional : Untuk mengalihkan pasien dari peristiwa – peristiwa yang baru saja terjadi.

Implementasi

Setelah diagnosa infark miokardium dipastikan maka tindakan segera adalah sebagai berikut

1. Menghilangkan rasa sakit

Morpin sulfat : 2,5 mg - 10 mg

Pethidin : 25 mg - 50 mg

2. Memasang monitoring EKG

3. Memasang intervenous line

4. Pemberian oksigen ditentukan oleh keadaan klinis pasien. Nasal kanula diberikan 2-4 liter/menit.

5. Penilaian status klinis

· Tanda-tanda vital.

· Kulit, perifer

· Rales atau Crepitations

· Gallop. S3 terdengar pada kegagalan jantung.

· Vena jugularis.

· Perubahan mental

DAFTAR KEPUSTAKAAN

1. Cannobio M. Mary “ Cardiovaskuler Disorders “ CV. Mosby Company, 1990

2. Guyton, Arthur C, Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit, EGC Penerbitan Buku Kedokteran, Jakarta, 1987.

3. Price Sylvia Anderson; Wilson Mc. Carty, Pathofisiologi Konsep Klinik Proses-proses Penyakit, EGC Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta, 1993.

4. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, UI Press, Jakarta, 1991.

5. -------, Dasar-dasar Keperawatan Kardiotorasik, Rumah Sakit Jantung “Harapan Kita”, Jakarta, 1989.

CVCU-ku….

Sekilas

Sebelumnya dikenal dengan nama ICCU (Intensive Cardio Care Unit) atau ICU Jantung namun kemudian berubah nama menjadi CVCU (Cardio Vasculer Care Unit). Hal ini terjadi dengan pertimbangan bahwa pasien yang dirawat bukan hanya terbatas pada kelainan jantung semata, tetapi pasien yang mengalami gangguan vaskuler/pembuluh darah pula. Seiring dengan perubahan nama tersebut diharapkan pelayanan di CVCU menjadi lebih baik untuk menghadapi tantangan persoalan kesehatan yang ada pada masyarakat khususnya penyakit kardiovaskuler.

Pasien

Pada umumnya pasien-pasien yang dirawat adalah pasien gagal jantung (CHF), Infark Miokard, Dysritmia dan penyakit katup jantung. Pasien yang diruangan CVCU biasanya dirawat dengan murni penyakit jantung, tetapi terkadang pasien datang dengan penyulit/komplikasi penyakit lainnya seperti gagal ginjal, stroke, diabetes melitus, penyakit tiroid dan bahkan penyakit HIV/AIDS.

Berdasarkan cara pembayarannya, pasien yang dirawat juga bermacam-macam pula. Dari pasien umum, JAMKESDA, JAMKESMAS dan pasien ASKES. Namun terkadang dilema pula bila ada obat jantung yang harus segera diberikan namun terkadang tidak tergolong sebagai daftar obat pada ASKES, JAMKESMAS ataupun JAMKESDA sehingga pasien harus membeli. Tetapi karena persoalan biaya dan harganya obat yang mahal maka terkadang pemberian obat tertunda .

Pasien yang dirawat pun bermacam-macam dari masyarakat kecil hingga pejabat ataupun pembesar-pembesar lainnya yang tentunya memiliki karakteristik tersendiri dalam pemberian asuhan perawatan kepada mereka-mereka.

Ruangan

Kondisi ruangan sangat luas dengan kapasitas tempat tidur 12 dengan rincian 3 ruangan VIP dan 9 tempat tidur untuk perawatan biasa. Tiap tempat tidur dilengkapi dengan monitor intensif, oksigenasi, suction dan lemari kecil. Untuk yang 9 tempat tidur untuk perawatan biasa diberikan tirai sebagai pembatas antara pasien yang satu dengan yang laninnya dan juga untuk menjaga privasi pasien. Ruangan VIP terkadang pula disiapkan bila ada tamu /pejabat penting yang datang dalam kunjungan kerja ke daerah ini seperti presiden ataupun wakil presiden maupun menteri-menterinya.

Dalam ruangan terdapat pula nurse station, kamar dokter,kamar perawat, ruang diskusi dan pantri. Tak lupa tentunya disiapkan trolley emrgecy dan trolley tindakan biasa.

Perawat.

Tenaga perawatan di CVCU sekitar 90% telah menjalani pendidikan S1 keperawatan dan terbentuk atas 3 tim keperawatan yang mana tiap tim dipimpin oleh seorang leader. Sistem pengoperan kondisi pasien selalu dilakukan pada akhir shift. Pada tiap bulannya sering dilakukan pertemuan/diskusi 2-3 kali untuk membahas persoalan-persoalan yang ada ataupun pertemuan ilmiah termasuk didalamnya RDK (refleksi diskusi kasus). Perawat CVCU memiliki pula organisasi perawat kardiovaskuler atau yang sering disebut INKAVIN (Ikatan Ners Kardiovaskuler Indonesia) dengan organisasi induk berada di Jakarta yaitu di PJNHK (Pusat Jantung Nasional Harapan Kita) atau lebih dikenal dengan RS Jantung Harapan Kita..

Video Perekaman EKGku...

Selasa, 02 Juni 2009

Elektrokardiogram (EKG)

Elektrokardiogram (EKG)

Elektrokardiogram (EKG) adalah grafik yang dibuat oleh sebuah elektrokardiograf, yang merekam aktivitas kelistrikan jantung dalam waktu tertentu. Namanya terdiri atas sejumlah bagian yang berbeda:elektro, karena berkaitan dengan elektronika, kardio, kata Yunani untuk jantung, gram, sebuah akar Yunani yang berarti "menulis". Analisis sejumlah gelombang dan vektor normal depolarisasi dan repolarisasimenghasilkan informasi diagnostik yang penting.

§ Merupakan standar emas untuk diagnosis aritmia jantung¹

§ EKG memandu tingkatan terapi dan risiko untuk pasien yang dicurigai ada infark otot jantung akut ²

§ EKG membantu menemukan gangguan elektrolit (mis. hiperkalemia dan hipokalemia)³

§ EKG memungkinkan penemuan abnormalitas konduksi (mis. blok cabang berkas kanan dan kiri)⁴

§ EKG digunakan sebagai alat tapis penyakit jantung iskemik selama uji stres jantung⁵

§ EKG kadang-kadang berguna untuk mendeteksi penyakit bukan jantung (mis. emboli paru atauhipotermia)³

Elektrokardiogram tidak menilai kontraktilitas jantung secara langsung. Namun, EKG dapat memberikan indikasi menyeluruh atas naik-turunnya suatu kontraktilitas.⁶

Sejarah

Alexander Muirhead menghubungkan kabel ke pergelangan tangan pasien yang sakit untuk memperoleh rekaman detak jantung pasien selama kuliah untuk DSc-nya (dalam listrik) pada tahun 1872 di St. Bartholomew's Hospital.⁷ Aktivitas ini direkam secara langsung dan divisualisasikan menggunakan elektrometer kapiler Lippmann oleh seorang fisiolog Britania bernama John Burdon Sanderson.⁸

Orang pertama yang mengadakan pendekatan sistematis pada jantung dari sudut pandang listrik adalah Augustus Waller, yang bekerja di St. Mary's Hospital di Paddington, London.⁹ Mesin elektrokardiografnya terdiri atas elektrometer kapiler Lippmann yang dipasang ke sebuah proyektor. Jejak detak jantung diproyeksikan ke piringan foto yang dipasang ke sebuah kereta api mainan. Hal ini memungkinkan detak jantung untuk direkam dalam waktu yang sebenarnya. Pada tahun 1911 ia masih melihat karyanya masih jarang diterapkan secara klinis.

Gebrakan bermula saat seorang dokter Belanda kelahiran Kota Semarang, Hindia Belanda (kini Indonesia) bernama Willem Einthoven, yang bekerja di Leiden, Belanda, menggunakan galvanometer senar yang ditemukannya pada tahun 1901, yang lebih sensitif daripada elektrometer kapiler yang digunakan Waller.¹⁰

Einthoven menuliskan huruf P, Q, R, S dan T ke sejumlah defleksi, dan menjelaskan sifat-sifat elektrokardiografi sejumlah gangguan kardiovaskuler. Pada tahun 1924, ia dianugerahi Penghargaan Nobel dalam Fisiologi atau Kedokteran untuk penemuannya.¹¹

Meski prinsip dasar masa itu masih digunakan sekarang, sudah banyak kemajuan dalam elektrokardiografi selama bertahun-tahun. Sebagai contoh, peralatannya telah berkembang dari alat laboratorium yang susah dipakai ke sistem elektronik padat yang sering termasuk interpretasi elektrokardiogram yang dikomputerisasikan.¹²

Kertas perekam EKG

Sebuah elektrokardiograf khusus berjalan di atas kertas dengan kecepatan 25 mm/s, meskipun kecepatan yang di atas daripada itu sering digunakan. Setiap kotak kecil kertas EKG berukuran 1 mm². Dengan kecepatan 25 mm/s, 1 kotak kecil kertas EKG sama dengan 0,04 s (40 ms). 5 kotak kecil menyusun 1 kotak besar, yang sama dengan 0,20 s (200 ms). Karena itu, ada 5 kotak besar per menit. 12 sadapan EKG berkualitas diagnostik dikalibrasikan sebesar 10 mm/mV, jadi 1 mm sama dengan 0,1 mV. Sinyal "kalibrasi" harus dimasukkan dalam tiap rekaman. Sinyal standar 1 mV harus menggerakkan jarum 1 cm secara vertikal, yakni 2 kotak besar di kertas EKG.

Seleksi saring

Monitor EKG modern memiliki banyak penyaring untuk pemrosesan sinyal. Yang paling umum adalah mode monitor dan mode diagnostik. Dalam mode monitor, penyaring berfrekuensi rendah (juga disebut penyaring bernilai tinggi karena sinyal di atas ambang batas bisa lewat) diatur baik pada 0,5 Hz maupun 1 Hz dan penyaring berfrekuensi tinggi (juga disebut penyaring bernilai rendah karena sinyal di bawah ambang batas bisa lewat) diatur pada 40 Hz. Hal ini membatasi EKG untuk pemonitoran irama jantung rutin. Penyaring bernilai tinggi membantu mengurangi garis dasar yang menyimpang dan penyaring bernilai rendah membantu mengurangi bising saluran listrik 50 atau 60 Hz (frekuensi jaringan saluran listrik berbeda antara 50 dan 60 Hz di sejumlah negara). Dalam mode diagnostik, penyaring bernilai tinggi dipasang pada 0,05 Hz, yang memungkinkan segmen ST yang akurat direkam. Penyaring bernilai rendah diatur pada 40, 100, atau 150 Hz. Sebagai akibatnya, tampilan EKG mode monitor banyak tersaring daripada mode diagnostik, karena bandpassnya lebih sempit.¹³

Sadapan

Grafik yang menunjukkan hubungan antara elektrode positif, muka gelombang depolarisasi (atau rerata vektor listrik), dan kompleks yang ditampilkan di EKG.

Kata sadapan memiliki 2 arti pada elektrokardiografi: bisa merujuk ke kabel yang menghubungkan sebuah elektrode ke elektrokardiograf, atau (yang lebih umum) ke gabungan elektrode yang membentuk garis khayalan pada badan di mana sinyal listrik diukur. Lalu, istilah benda sadap longgar menggunakan arti lama, sedangkan istilah 12 sadapan EKG menggunakan arti yang baru. Nyatanya, sebuah elektrokardiograf 12 sadapan biasanya hanya menggunakan 10 kabel/elektroda. Definisi terakhir sadapan inilah yang digunakan di sini.

Sebuah elektrokardiogram diperoleh dengan menggunakan potensial listrik antara sejumlah titik tubuh menggunakan penguat instrumentasi biomedis. Sebuah sadapan mencatat sinyal listrik jantung dari gabungan khusus elektrode rekam yang itempatkan di titik-titik tertentu tubuh pasien.

§ Saat bergerak ke arah elektrode positif, muka gelombang depolarisasi (atau rerata vektor listrik) menciptakan defleksi positif di EKG di sadapan yang berhubungan.

§ Saat bergerak dari elektrode positif, muka gelombang depolarisasi menciptakan defleksi negatif pada EKG di sadapan yang berhubungan.

§ Saat bergerak tegak lurus ke elektrode positif, muka gelombang depolarisasi (atau rerata vektor listrik) menciptakan kompleks equifasik (atau isoelektrik) di EKG, yang akan bernilai positif saat muka gelombang depolarisasi (atau rerata vektor listrik) mendekati (A), dan kemudian menjadi negatif saat melintas dekat (B).

Ada 2 jenis sadapan—unipolar dan bipolar. EKG lama memiliki elektrode tak berbeda di tengah segitiga Einthoven (yang bisa diserupakan dengan ‘netral’ stop kontak dinding) di potensial nol. Arah sadapan-sadapan ini berasal dari “tengah” jantung yang mengarah ke luar secara radial dan termasuk sadapan (dada) prekordial dan sadapan ekstremitas—VL, VR, & VF. Sebaliknya, EKG baru memiliki kedua elektrode itu di beberapa potensial dan arah elektrode yang berhubungan berasal dari elektrode di potensial yang lebih rendah ke tinggi, mis., di sadapan ekstremitas I, arahnya dari kiri ke kanan, yang termasuk sadapan ekstremitas --I, II, dan III.

Catat bahwa skema warna untuk sadapan berbeda antarnegara.

Sadapan ekstremitas

Sadapan I

Sadapan II

Sadapan I, II dan III disebut sadapan ekstremitas karena pernah pokoq elektrokardiogafi benar-benar harus menempatkan tangan dan kaki mereka di ember air asin untuk mendapatkan sinyal dari galvanometer senar Einthoven. EKG seperti itu membentuk dasar yang kini dikenal sebagai segitiga Einthoven.2 Akhirnya, elektrode ditemukan sehingga dapat ditempatkan secara langsung di kulit pasien. Meskipun ember air asin sebentar saja diperlukannya, elektrode-elektrode itu masih ditempatkan di lengan dan kaki pasien untuk mengira-ngirakan sinyal yang diperoleh dari ember air asin itu. Elektrode-elektrode itu masih menjadi 3 sadapan pertama EKG 12 sadapan modern.

§ Sadapan I adalah dipol dengan elektrode negatif (putih) di lengan kanan dan elektrode positif (hitam) di lengan kiri.

§ Sadapan II adalah dipol dengan elektrode negatif (putih) di lengan kanan dan elektrode positif (merah) di kaki kiri.

§ Sadapan III adalah dipol dengan elektrode negatif (hitam) di lengan kiri dan elektrode positif (merah) di kaki kiri.

Sadapan ekstremitas tambahan

Sadapan aVR, aVL, dan aVF merupakan sadapan ekstremitas tambahan, yang diperoleh dari elektrode yang sama sebagai sadapan I, II, dan III. Namun, ketiga sadapan itu memandang jantung dari sudut (atau vektor) yang berbeda karena elektrode negatif untuk sadapan itu merupakan modifikasi terminal sentral Wilson, yang diperoleh dengan menambahkan sadapan I, II, dan III bersama dan memasangnya ke terminal negatif mesin EKG. Hal ini membidik elektrode negatif dan memungkinkan elektrode positif untuk menjadi "elektrode penjelajah" atausadapan unipolar. Hal ini mungkin karena Hukum Einthoven menyatakan bahwa I + (-II) + III = 0. Persamaan itu juga bisa ditulis I + III = II. Ditulis dengan cara ini (daripada I + II + III = 0) karena Einthoven membalik polaritas sadapan II di segitiga Einthoven, mungkin karena ia suka melihat kompleks QRS tegak lurus. Terminal sentral Wilson meratakan jalan untuk perkembangan sadapan ekstremitas tambahan aVR, aVL, aVF dan sadapan prekordial V1, V2, V3, V4, V5, dan V6.

§ Sadapan aVR atau "vektor tambahan kanan" memiliki elektrode positif (putih) di lengan kanan. Elektrode negatif merupakan gabungan elektrode lengan kiri (hitam) dan elektrode kaki kiri (merah), yang "menambah" kekuatan sinyal elektrode positif di lengan kanan.

§ Sadapan aVL atau "vektor tambahan kiri" mempunyai elektrode positif (hitam) di lengan kiri. Elektrode negatif adalah gabungan elektrode lengan kanan (putih) dan elektrode kaki kiri (merah), yang "menambah" kekuatan sinyal elektrode positif di lengan kiri.

§ Sadapan aVF atau "vektor tambahan kaki" mempunyai elektrode positif (merah) di kaki kiri. Elektrode negatif adalah gabungan elektrode lengan kanan (putih) dan elektrode lengan kiri (hitam), yang "menambah" sinyal elektrode positif di kaki kiri.

Sadapan ekstremitas tambahan aVR, aVL, dan aVF diperkuat dengan cara ini karena sinyal itu terlalu kecil untuk berguna karena elektrode negatifnya adalah terminal sentral Wilson. Bersama dengan sadapan I, II, dan III, sadapan ekstremitas tambahan aVR, aVL, dan aVF membentuk dasar sistem rujukan heksaksial, yang digunakan untuk menghitung sumbu kelistrikan jantung di bidang frontal.

Sadapan prekordial

Penempatan sadapan prekordial yang benar.

Sadapan prekordial V1, V2, V3, V4, V5, dan V6 ditempatkan secara langsung di dada. Karena terletak dekat jantung, 6 sadapan itu tak memerlukan augmentasi.Terminal sentral Wilson digunakan untuk elektrode negatif, dan sadapan-sadapan tersebut dianggap unipolar. Sadapan prekordial memandang aktivitas jantung di bidang horizontal. Sumbu kelistrikan jantung di bidang horizontal disebut sebagai sumbu Z.

Sadapan V1, V2, dan V3 disebut sebagai sadapan prekordial kanan sedangkan V4, V5, dan V6 disebut sebagai sadapan prekordial kiri.

Kompleks QRS negatif di sadapan V1 dan positif di sadapan V6. Kompleks QRS harus menunjukkan peralihan bertahap dari negatif ke positif antara sadapan V2 dan V4. Sadapan ekuifasik itu disebut sebagai sadapan transisi. Saat terjadi lebih awal daripada sadapan V3, peralihan ini disebut sebagai peralihan awal. Saat terjadi setelah sadapan V3, peralihan ini disebut sebagai peralihan akhir. Harus ada pertambahan bertahap pada amplitudo gelombang R antara sadapan V1 dan V4. Ini dikenal sebagai progresi gelombang R. Progresi gelombang R yang kecil bukanlah penemuan yang spesifik, karena dapat disebabkan oleh sejumlah abnormalitas konduksi, infark otot jantung, kardiomiopati, dan keadaan patologis lainnya.

§ Sadapan V1 ditempatkan di ruang intercostal IV di kanan sternum.

§ Sadapan V2 ditempatkan di ruang intercostal IV di kiri sternum.

§ Sadapan V3 ditempatkan di antara sadapan V2 dan V4.

§ Sadapan V4 ditempatkan di ruang intercostal V di linea (sekalipun detak apeks berpindah).

§ Sadapan V5 ditempatkan secara mendatar dengan V4 di linea axillaris anterior.

§ Sadapan V6 ditempatkan secara mendatar dengan V4 dan V5 di linea midaxillaris.

Sadapan dasar

Sebuah elektrode tambahan (biasanya hijau) terdapat di EKG 4 dan 12 sadapan modern, yang disebut sebagai sadapan dasar yang menurut kesepakatan ditempatkan di kaki kiri, meski secara teoretis dapat ditempatkan di manapun pada tubuh. Dengan EKG 3 sadapan, saat 1 dipol dipandang, sisanya menjadi sadapan dasar bila tiada.

Gelombang dan interval

Gambaran skematik EKG normal

Sebuah EKG yang khas melacak detak jantung normal (atau siklus jantung) terdiri atas 1 gelombang P, 1 kompleks QRS dan 1 gelombang T. Sebuah gelombang U kecil normalnya terlihat pada 50-75% di EKG. Voltase garis dasar elektrokardiogram dikenal sebagai garis isoelektrik. Khasnya, garis isoelektrik diukur sebagai porsi pelacakan menyusul gelombang T dan mendahului gelombang P berikutnya.

Analisis irama

Ada beberapa aturan dasar yang dapat diikuti untuk mengenali irama jantung pasien. Bagaimana denyutannya? Teratur atau tidak? Adakah gelombang P? Adakah kompleks QRS? Adakah perbandingan 1:1 antara gelombang P dan kompleks QRS? Konstankah interval PR?

Gelombang P

Selama depolarisasi atrium normal, vektor listrik utama diarahkan dari nodus SA ke nodus AV, dan menyebar dari atrium kanan ke atrium kiri. Vektor ini berubah ke gelombang P di EKG, yang tegak pada sadapan II, III, dan aVF (karena aktivitas kelistrikan umum sedang menuju elektrode positif di sadapan-sadapan itu), dan membalik di sadapan aVR (karena vektor ini sedang berlalu dari elektrode positif untuk sadapan itu). Sebuah gelombang P harus tegak di sadapan II dan aVF dan terbalik di sadapan aVR untuk menandakan irama jantung sebagai Irama Sinus.

§ Hubungan antara gelombang P dan kompleks QRS membantu membedakan sejumlah aritmia jantung.

§ Bentuk dan durasi gelombang P dapat menandakan pembesaran atrium.

Interval PR

Interval PR diukur dari awal gelombang P ke awal kompleks QRS, yang biasanya panjangnya 120-200 ms. Pada pencatatan EKG, ini berhubungan dengan 3-5 kotak kecil.

§ Interval PR lebih dari 200 ms dapat menandakan blok jantung tingkat pertama.

§ Interval PR yang pendek dapat menandakan sindrom pra-eksitasi melalui jalur tambahan yang menimbulkan pengaktifan awal ventrikel, seperti yang terlihat di Sindrom Wolff-Parkinson-White.

§ Interval PR yang bervariasi dapat menandakan jenis lain blok jantung.

§ Depresi segmen PR dapat menandakan lesi atrium atau perikarditis.

§ Morfologi gelombang P yang bervariasi pada sadapan EKG tunggal dapat menandakan irama pacemaker ektopik seperti pacemaker yang menyimpang maupun takikardi atrium multifokus

Kompleks QRS

Sejumlah kompleks QRS beserta tatanamanya.

Lihat juga: Sistem konduksi listrik jantung

Kompleks QRS adalah struktur EKG yang berhubungan dengan deplarisasi ventrikel. Karena ventrikel mengandung lebih banyak massa otot daripada atrium, kompleks QRS lebih besar daripada gelombang P. Di samping itu, karena sistem His/Purkinje mengkoordinasikan depolarisasi ventrikel, kompleks QRS cenderung memandang "tegak" daripada membundar karena pertambahan kecepatan konduksi. Kompleks QRS yang normal berdurasi 0,06-0.10 s (60-100 ms) yang ditunjukkan dengan 3 kotak kecil atau kurang, namun setiap ketidaknormalan konduksi bisa lebih panjang, dan menyebabkan perluasan kompleks QRS.

Tak setiap kompleks QRS memuat gelombang Q, gelombang R, dan gelombang S. Menurut aturan, setiap kombinasi gelombang-gelombang itu dapat disebut sebagai kompleks QRS. Namun, penafsiran sesungguhnya pada EKG yang sulit memerlukan penamaan yang pasti pada sejumlah gelombang. Beberapa penulis menggunakan huruf kecil dan besar, bergantung pada ukuran relatif setiap gelombang. Sebagai contoh, sebuah kompleks Rs akan menunjukkan defleksi positif, sedangkan kompleks rS akan menunjukkan defleksi negatif. Jika kedua kompleks itu dinamai RS, takkan mungkin untuk menilai perbedaan ini tanpa melihat EKG yang sesungguhnya.

§ Durasi, amplitudo, dan morfologi kompleks QRS berguna untuk mendiagnosis aritmia jantung, abnormalitas konduksi, hipertrofi ventrikel,infark otot jantung, gangguan elektrolit, dan keadaan sakit lainnya.

§ Gelombang Q bisa normal (fisiologis) atau patologis. Bila ada, gelombang Q yang normal menggambarkan depolarisasi septum interventriculare. Atas alasan ini, ini dapat disebut sebagai gelombang Q septum dan dapat dinilai di sadapan lateral I, aVL, V5 dan V6.

§ Gelombang Q lebih besar daripada 1/3 tinggi gelombang R, berdurasi lebih besar daripada 0,04 s (40 ms), atau di sadapan prekordial kanan dianggap tidak normal, dan mungkin menggambarkan infark miokardium.

Animasi gelombang EKG yang normal.

Segmen ST

Artikel utama untuk bagian ini adalah: Infark otot jantung

Segmen ST menghubungkan kompleks QRS dan gelombang T serta berdurasi 0,08-0,12 s (80-120 ms). Segmen ini bermula di titik J (persimpangan antara kompleks QRS dan segmen ST) dan berakhir di awal gelombang T. Namun, karena biasanya sulit menentukan dengan pasti di mana segmen ST berakhir dan gelombang T berawal, hubungan antara segmen ST dan gelombang T harus ditentukan bersama. Durasi segmen ST yang khas biasanya sekitar 0,08 s (80 ms), yang pada dasarnya setara dengan tingkatan segmen PR dan TP.

§ Segmen ST normal sedikit cekung ke atas.

§ Segmen ST yang datar, sedikit landai, atau menurun dapat menandakan iskemia koroner.

§ Elevasi segmen ST bisa menandakan infark otot jantung. Elevasi lebih dari 1 mm dan lebih panjang dari 80 ms menyusul titik J. Tingkat ukuran ini bisa positif palsusekitar 15-20% (yang sedikit lebih tinggi pada wanita daripada pria) dan negatif palsu sebesar 20-30%.¹⁴

Gelombang T

Gelombang T menggambarkan repolarisasi (atau kembalinya) ventrikel. Interval dari awal kompleks QRS ke puncak gelombang T disebut sebagai periode refraksi absolut. Separuh terakhir gelombang T disebut sebagaiperiode refraksi relatif (atau peride vulnerabel).

Pada sebagian besar sadapan, gelombang T positif. Namun, gelombang T negatif normal di sadapan aVR. Sadapan V1 bisa memiliki gelombang T yang positif, negatif, atau bifase. Di samping itu, tidak umum untuk mendapatkan gelombang T negatif terisolasi di sadapan III, aVL, atau aVF.

§ Gelombang T terbalik (atau negatif) bisa menjadi iskemia koroner, sindrom Wellens, hipertrofi ventrikel kiri, atau gangguan SSP.

§ Gelombang T yang tinggi atau "bertenda" bisa menandakan hiperkalemia. Gelombang T yang datar dapat menandakan iskemia koroner atauhipokalemia.

§ Penemuan elektrokardiografi awal atas infark otot jantung akut terkadang gelombang T hiperakut, yang dapat dibedakan dari hiperkalemiaoleh dasar yang luas dan sedikit asimetri.

§ Saat terjadi abnormalitas konduksi (mis., blok cabang berkas, irama bolak-balik), gelombang T harus didefleksikan berlawanan dengan defleksi terminal kompleks QRS, yang dikenal sebagai kejanggalan gelombang T yang tepat.

Interval QT

Artikel utama untuk bagian ini adalah: Interval QT

Interval QT diukur dari awal kompleks QRS ke akhir gelombang T. Interval QT yang normal biasanya sekitar 0,40 s. Interval QT di samping yang terkoreksi penting dalam diagnosis sindrom QT panjang dan sindrom QT pendek. Interval QT beragam berdasarkan pada denyut jantung, dan sejumlah faktor koreksi telah dikembangkan untuk mengoreksi interval QT untuk denyut jantung.

Cara yang paling umum digunakan untuk mengoreksi interval QT untuk denyut pernah dirumuskan oleh Bazett dan diterbitkan pada tahun1920.¹⁵ Rumus Bazett adalah $QTc = \frac{QT}{\sqrt {RR} }$ , di mana QTc merupakan interval QT yang dikoreksi untuk denyut, dan RR adalah interval dari bermulanya satu kompleks QRS ke bermulanya kompleks QRS berikutnya, diukur dalam detik. Namun, rumus ini cenderung tidak akurat, dan terjadi kelebihan koreksi di denyut jantung tinggi dan kurang dari koreksi di denyut jantung rendah.

Gelombang U

Gelombang U tak selalu terlihat. Gelombang ini khasnya kecil, dan menurut definisi, mengikuti gelombang T. Gelombang U diperkirakan menggambarkan repolarisasi otot papillaris atau serabut Purkinje. Gelombang U yang menonjol sering terlihat di hipokalemia, namun bisa ada di hiperkalsemia, tirotoksikosis, atau pemajanan terhadap digitalis, epinefrin, dan antiaritmia Kelas 1A dan 3, begitupun di sindrom QT panjangbawaan dan di keadaan pendarahan intrakranial. Sebuah gelombang U yang terbalik dapat menggambarkan iskemia otot jantung atau kelebihan muatan volume di ventrikel kiri.¹⁶

Kumpulan sadapan klinis

Diagram yang menunjukkan sadapan-sadapan yang berdampingan dengan warna yang sama

Artikel utama untuk bagian ini adalah: Infark otot jantung

Jumlah sadapan EKG ada 12, masing-masing merekam aktivitas kelistrikan jantung dari sudut yang berbeda, yang juga berkaitan dengan area-area anatomis yang berbeda dengan tujuan mengidentifikasi iskemia korner akut atau lesi. 2 sadapan yang melihat ke area anatomis yang sama di jantung dikatakanbersebelahan (lihat tabel berkode warna).

§ Sadapan inferior (sadapan II, III dan aVF) memandang aktivitas listrik dari tempat yang menguntungkan di dinding inferior (atau diafragmatik) ventrikel kiri.

§ Sadapan lateral (I, aVL, V₅ dan V₆) melihat aktivitas kelistrikan dari titik yang menguntungkan di dinding lateral ventrikel kiri. Karena elektrode positif untuk sadapan I dan aVL terletak di bahu kiri, sadapan I dan aVL terkadang disebut sebagai sadapan lateral atas. Karena ada di dada pasien, elektode positif untuk sadapan V5 dan V6 disebut sebagai sadapan lateral bawah.

§ Sadapan septum, V₁ and V₂ memandang aktivitas kelistrikan dari titik yang menguntungkan di dinding septum anatomi kiri, yang sering dikelmpkkan bersama dengan sadapan anterior.

§ Sadapan anterior, V₃ dan V₄ melihat aktivitas kelistrikan dari tempat yang menguntungkan di anterior ventrikel kiri.

§ Di samping itu, setiap 2 sadapan prekordial yang berdampingan satu sama lain dianggap bersebelahan. Sebagai contoh, meski V4 itu sadapan anterior dan V5 lateral, 2 sadapan itu bersebelahan karena berdekatan satu sama lain.

§ Sadapan aVR tak menampakkan pandangan khusus atas ventrikel kiri. Sebagai gantinya, sadapan ini melihat bagian dalam dinding endokardium dari sudut pandangnya di bahu kanan.

Sumbu

Diagram yang menunjukkan bagaimana polaritas kompleks QRS di sadapan I, II, dan III dapat digunakan untuk memperkirakan sumbu listrik jantung dalam bidang frontal.

Sumbu kelistrikan jantung merujuk ke arah umum muka gelombang depolarisasi jantung (atau rerata vektor listrik) di bidang frontal. Biasanya berorientasi di arah bahu kanan ke kaki kiri, yang berhubungan dengan kuadran inferior kiri sistem rujukan heksaksial, meski -30^o hingga +90^o dianggap normal.

§ Deviasi sumbu kiri (-30^o hingga -90^o) dapat menandakan blok fasciculus anterior kiri atau gelombang Q dari infark otot jantung inferior.

§ Deviasi sumbu kanan (+90^o hingga +180^o) dapat menandakan blok fasciculus posterior kiri, gelombang Q dari infark otot jantung lateral atas, atau pola nada ventrikel kanan.

§ Dalam keadaan blok cabang berkas kanan, deviasi kanan atau kiri dapat menandakan blok bifasciculus.

Lihat pula

§ ACLS

§ Balistokardiograf

§ Blok cabang berkas

§ Siklus jantung

§ Sistem konduksi kelistrikan jantung

§ Teknisi elektrokardiogram

§ Elektroensefalografi

§ Elektrogastrogram

§ Elektroretinografi

§ Monitor denyut jantung

§ Monitor Holter

§ Defleksi intrinsikoid

§ Infark otot jantung

Rujukan

1. ^ Braunwald E. (Editor), Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Fifth Edition, p. 108, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1997. ISBN 0-7216-5666-8.

2. ^ "2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care - Part 8: Stabilization of the Patient With Acute Coronary Syndromes." Circulation 2005; 112: IV-89 - IV-110.

3. ^ ^a ^b "The clinical value of the ECG in noncardiac conditions." Chest 2004; 125(4): 1561-76. PMID 15078775

4. ^ Braunwald E. (Editor), Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Fifth Edition, p. 119-123, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1997. ISBN 0-7216-5666-8.

5. ^ Braunwald E. (Editor), Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Fifth Edition, p. 153-176, Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1997. ISBN 0-7216-5666-8.

6. ^ O'Keefe J, Zinsmeister A, Gibbons R (1989). "Value of normal electrocardiographic findings in predicting resting left ventricular function in patients with chest pain and suspected coronary artery disease". Am J Med 86 (6 Pt 1): 658-62.

7. ^ Ronald M. Birse, rev. Patricia E. Knowlden 1 Oxford Dictionary of National Biography 2004 (Perlu langganan)

8. ^ Burdon Sanderson J (1878). "Experimental results relating to the rhythmical and excitatory motions of the ventricle of the frog heart". Proc Roy Soc Lond 27: 410–14.